Frédéric BIZARD

Économiste, professeur à Sciences Po Paris.

Une stratégie nationale de santé s'impose

Le développement des déserts médicaux est multidimensionnel et nécessite une réforme profonde de l'organisation des soins, mais aussi du financement et de la gouvernance du système médical. Il est temps d'en finir avec la multiplication des mesures ponctuelles.

Notre système de santé se montre incapable de s'adapter aux nouveaux enjeux. Alors que ce système faisait référence dans le monde pour sa capacité à garantir une couverture médicale de qualité sur tout le territoire, il est incontestable que celle-ci se dégrade. Les pouvoirs publics tentent de répondre à cette situation en administrant davantage le système aux dépens de l'initiative et de l'autonomie des professionnels de santé de terrain, ce qui provoque une tension sociale forte dans le secteur et aggrave la situation. Seul un changement radical de stratégie nationale de santé pourra inverser la tendance.

Près d'un Français sur dix dans un désert médical

Si la situation aujourd'hui reste correcte en matière de couverture médicale pour une majorité de la population, nul ne peut nier qu'elle va continuer à se détériorer si des solutions efficaces ne sont pas appliquées. Alors que seulement 1 % de la population (soit 600 000 personnes) habitait en 2007 à plus de quinze minutes d'un médecin généraliste, les derniers chiffres du ministère montrent que 8,6 % de la population vivaient dans une commune souffrant de pénurie de médecins généralistes en 2015 (7,6 % en 2012). Cette situation devrait s'aggraver puisque, dans les communes sous-denses 1, la moyenne d'âge des médecins est de 55 ans, contre 52 ans au niveau national. Des départs en retraite nombreux sont donc à prévoir.

L'indicateur utilisé depuis 2012 pour évaluer l'accessibilité de la population à un professionnel de santé est l'accessibilité potentielle localisée (APL). Cet indicateur, calculé pour chaque commune, s'exprime en nombre de professionnels accessibles en équivalent temps plein pour 100 000 habitants (comme une densité). Il prend en compte les déséquilibres potentiels entre l'offre et la demande de soins. Côté offre, il tient compte du niveau d'activité des professionnels de la commune de résidence et des communes avoisinantes et, côté demande, de la structure par âge de la population dans le rayon d'exercice des professionnels. En moyenne, les Français ont la possibilité en 2015 de consulter 4,1 fois leur généraliste chaque année. En dessous de 2,5 consultations par an, on parle de désert médical pour la commune concernée. Aujourd'hui, 8,6 % de la population vit dans un désert médical, soit plus de 5 millions de personnes.

Les populations vivant en milieu rural souffrent particulièrement de la pénurie, mais le caractère isolé du territoire n'est pas la seule explication. Le taux de désert médical est de 12,6 % en Bourgogne - Franche-Comté, de 11,1 % en Auvergne - Rhône-Alpes, de 16,5 % en Guyane... et de 9,9 % en Île-de-France. La grande couronne des principaux centres urbains est touchée, ce qui n'est pas le cas des villes, à l'exception de Paris, qui a perdu 25 % de ses médecins généralistes ces dix dernières années, tant le prix de la consultation en secteur 1 (25 euros) y est incompatible avec le coût de la vie. En cas de non-disponibilité du généraliste dans ces villes, il y a souvent une pharmacie à moins de 10 minutes ou un service d'urgence à moins de 30 minutes pour prodiguer les premiers conseils. Mais 300 000 personnes résident dans une commune où aucun de ces premiers recours n'est disponible.

Une démographie médicale en profonde mutation

Si la France ne manque pas de médecins, l'évolution démographique médicale depuis dix ans (en quantité et en qualité) y est une des causes de la dégradation de la couverture médicale. Au 1er janvier 2014, la France comptait 198 760 médecins en activité régulière, soit le même nombre qu'en 2007 et que ce qui est prévu en 2020. Sachant que la population française va passer de 63,2 à 67,5 millions sur la période, la densité médicale aura baissé de 3,15 à 2,94 médecins pour 1 000 habitants de 2007 à 2020. Sur cette période, le nombre de médecins généralistes aura baissé de 11 %, soit 10 500 médecins, alors que le nombre de spécialistes augmentera de 11 %, soit 11 300. La part des généralistes aura diminué de 5 points, de 48,7 % à 43,4 %.

Le nombre de titulaires d'un diplôme étranger est en forte croissance. Ils étaient 9 % en 2014 (18 000), ils seront 12 % en 2018, et comptent déjà pour 24 % des nouveaux inscrits à l'Ordre des médecins. C'est plutôt en dessous de ce qu'on constate en Europe, avec 33 % au Royaume-Uni et 16 % en Suède de médecins titulaires d'un diplôme étranger. En France, les deux tiers des praticiens à diplôme étranger exercent comme salariés, ce qui réduit leur participation à une bonne couverture du territoire. La féminisation de la profession se poursuit, avec 53 % des nouveaux inscrits à l'Ordre qui sont des femmes (elles seront 60 % en 2018), alors que 44 % des médecins sont des femmes aujourd'hui. À cette féminisation s'ajoute le vieillissement de la profession médicale, puisque la moyenne d'âge est passée de 50 ans en 2009 à 51,6 ans en 2014, et les plus de 60 ans représentent 26 % des médecins contre 16 % pour les moins de 40 ans.

Féminisation, vieillissement, multiplication des tâches administratives (11 à 15 % du temps hebdomadaire d'un généraliste) se traduiront par une baisse du temps médical disponible par médecin dans les années à venir 2. Ajoutés à la baisse de la densité médicale, ces paramètres font que le temps médical total des médecins sera en diminution sensible. Cette donnée est essentielle pour la réflexion sur la nouvelle organisation des soins qui doit optimiser la couverture médicale. On prévoit toutefois un effet ciseau en 2020 avec l'arrivée en activité des jeunes médecins des tranches de numerus clausus plus élevées (de 7 500 étudiants depuis les années 2000), auxquels s'ajouteront les jeunes médecins formés à l'étranger (qui viennent passer l'examen classant national en France) et les médecins à diplômes étrangers. La France ne fait donc pas face à un risque de pénurie médicale à court et à moyen termes. Cependant, une mauvaise stratégie d'organisation des soins pourrait accélérer la mauvaise répartition sur le territoire et entre les spécialités, et faire baisser la productivité des médecins.

L'impact de la fragilisation de l'exercice libéral

Le mode d'exercice des praticiens a une influence importante sur la capacité d'un pays à disposer d'une bonne couverture médicale. En France, l'exercice libéral a jusqu'à présent largement dominé l'organisation de la médecine de ville. Le développement des déserts médicaux est exploité par les opposants de l'exercice libéral comme argument pour le discréditer. C'est pourtant bien cet exercice qui a instauré au XXe siècle en France un accès pour tous à des soins de qualité, comme aucun autre pays n'a réussi à le faire plus efficacement. Les médecins généralistes sont pour les deux tiers en libéral ou en mixte, alors que ce taux est de presque 50 % pour les spécialistes. L'installation en libéral a été rendue si risquée, financièrement et humainement, par les politiques menées ces dernières années que 9 % seulement des jeunes médecins sortant d'internat le choisissent, 69 % optant pour le salariat. Alors qu'en 1980, un nouveau médecin sur deux choisissait le libéral, l'hôpital public est devenu le premier employeur de médecins généralistes. Or, les hôpitaux sont inégalement répartis sur le territoire et la tendance est à leur regroupement et non à de nouvelles ouvertures.

La moitié des médecins qui s'installent en libéral exerce en groupes monodisciplinaires, contre 29 % en exercice individuel, 18 % avec un collaborateur, seulement 2 % en groupes pluridisciplinaires et 1 % en groupes pluriprofessionnels. L'exercice en groupe concerne huit médecins de moins de 40 ans sur dix. Parmi les formes d'exercice de groupe, il existe les centres de santé depuis la fin du XIXe siècle, les cabinets de groupe depuis les années 1970 et de nouveaux modes d'exercice de groupe - maisons et pôles de santé - qui ont émergé dans les années 2000. Les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) étaient près de 800 fin 2016 et le gouvernement en prévoit 1 200 fin 2017. Jugées comme la panacée par les pouvoirs publics, les MSP ne sont pourtant qu'un outil parmi d'autres et souffrent d'une tutelle mortifère des agences régionales de santé (ARS).

Une suradministration de l'offre de soins

Les MSP cumulent des avantages - approche pluridisciplinaire et interprofessionnelle, travail en groupe améliorant la qualité de vie et de travail, capacité d'investissement plus grande, amplitude d'ouverture plus large - mais aussi des inconvénients, dont un niveau de charges fixes élevé et une lourde bureaucratie. Contrairement à ce que les gouvernements qui se succèdent claironnent, les MSP ne sont pas « la solution ». Certaines ne trouvent pas de médecins pour les faire fonctionner ou sont menacées car des départs en retraite ne sont pas remplacés. Le poids des charges fixes et les contraintes administratives imposées par les agences régionales de santé rebutent les candidats potentiels. Le rythme d'ouverture a plutôt tendance à diminuer depuis 2015. La raison principale vient de l'omniprésence de l'administration dans l'organisation des MSP.

Pour rendre viable une MSP, l'ARS impose des conditions administratives et organisationnelles qui menacent la survie des structures quand elles ne découragent pas leur création. L'ARS a un droit de regard sur le projet médical et impose un cahier des charges contraignant, allant de l'amplitude des horaires d'ouverture à l'organisation de concertations hebdomadaires sur les dossiers des patients, en passant par l'obligation d'embaucher une coordinatrice dédiée à la structure. En contrepartie de ce cahier des charges, l'ARS accorde une subvention, mais qui est, d'une part, souvent en-deçà des coûteuses exigences de son cahier des charges et, d'autre part, remise en cause chaque année. Sans visibilité de long terme, les MSP n'ont en réalité toujours pas trouvé de modèle économique solide. En un mot, la tutelle administrative instaurée sur les MSP illustre la perte d'attractivité pour un médecin libéral de s'installer dans une zone sous-dense, où la MSP pourrait faire sens. Elle est donc bien une des causes de la désertification médicale.

Pour une réforme systémique

Depuis dix ans, les gouvernements successifs ne se sont pas montrés inactifs face à la montée en puissance des déserts médicaux. Ils ont multiplié les incitations financières, relevé le numerus clausus, tenté d'améliorer l'information des jeunes médecins... sans enrayer le déclin de la couverture médicale. Cette impuissance des pouvoirs publics tient avant tout à un manque de vision stratégique face au changement radical de notre environnement. La triple transition démographique (vieillissement de la population), épidémiologique (dominance des pathologies chroniques) et technologique (avènement des NBIC 3) impose une réforme profonde de notre système de santé. Le développement des déserts médicaux est multidimensionnel et nécessite une approche globale de la réforme, sur l'organisation des soins, le financement et la gouvernance.

Pour l'organisation des soins, plusieurs chantiers sont à lancer, dont la structuration des parcours de soins des patients chroniques (mise en place d'un « contrat patient » pour toute personne remboursée à 100 % pour une affection de longue durée), la diffusion des équipements de télémédecine - et des outils numériques liés au domaine de la santé en général - en ville, la création par la loi de centres ambulatoires universitaires (CAU) dans lesquels les internes de médecine générale suivraient leur formation clinique... Pour le financement, il faut redéfinir les champs d'intervention de l'assurance maladie et des assureurs privés, de façon à permettre une meilleure couverture du risque et à valoriser à leur juste valeur les actes cliniques. Le prix de la consultation en secteur 1 (cas de 90 % des médecins généralistes) à 25 euros — dont il reste après les charges seulement 12,50 euros au praticien — est révélateur de l'absence de reconnaissance de la valeur réelle d'un acte médical. Cette faible valeur unitaire oblige les praticiens à multiplier les actes aux dépens de leur qualité de vie au travail, ce que refusent de faire les nouvelles générations de médecins. Cette réforme du financement doit se faire simultanément avec les réformes des métiers et de la gouvernance. D'une régulation de l'activité par le volume (faire un maximum d'actes pour couvrir les besoins de la population), il faut évoluer vers une régulation par la qualité, grâce notamment à l'innovation. Être mieux payé à chaque acte, mais pour un travail réalisé différemment.

Quant à la gouvernance, le principe de base doit en être la démocratie sociale, avec le citoyen — usager et professionnel de santé — au coeur de son fonctionnement. L'État fixe les objectifs de santé publique, conçoit la stratégie et définit le budget global de dépenses les organes de la démocratie sociale, avec en leur centre l'assurance maladie, gèrent le fonctionnement opérationnel du système. Les agences régionales de santé devraient avoir pour unique vocation de soutenir les professionnels de santé (et non de freiner leurs actions), de veiller à ce que les lois soient bien appliquées et à ce que les objectifs fixés par l'État soient atteints.

La situation actuelle se traduit par l'absence de pilotage politique du système. Les gouvernements n'ont cessé d'étatiser la gouvernance depuis vingt ans, en donnant de plus en plus de pouvoir aux agences régionales de santé. Ces dernières ont mis la main sur l'organisation de l'offre de soins par des normes et des règles en décalage avec la réalité du terrain.

La richesse reconnue de l'organisation et de l'accessibilité des soins en France tenait autant à la qualité des professionnels de santé qu'à leur capacité à prendre des initiatives et d'être libres de mettre en place des solutions innovantes dans les territoires. La qualité des hommes est toujours présente, mais leur liberté de création et d'action a été bridée par une mise sous tutelle administrative qu'il faut urgemment remettre en cause !

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