Partage

Faut-il un « cinquième risque » ?

Serpent de mer du débat spécialisé, l'idée d'un « cinquième risque » hante la réflexion autour de la prise en charge performante de la dépendance. La notion n'a pas forcément grand sens dans l'architecture du système français de protection sociale, mais elle contribue à la bataille culturelle et à la dynamique en faveur de l'autonomie. Cinquième risque ou non, l'ambition consiste à préciser, unifier et renforcer un patchwork d'interventions diverses.

Le débat sur la dépendance des personnes âgées se résume souvent à l'idée — nécessaire ou infondée — de créer un « cinquième risque de protection sociale ». Depuis la création de la prestation spécifique de dépendance en 1997, cette question s'est imposée dans le débat public. Elle constitue, de Jacques Chirac à Emmanuel Macron, le passage obligé — et difficile — de toute parole présidentielle sur le mode de prise en charge — forcément à rénover et à renforcer — des personnes âgées.

Le cinquième risque : une idée aux limites évidentes

Les défis financiers, combinés à une demande de meilleure prise en charge publique des coûts de la dépendance (tant dans la nature des dépenses que s'agissant des coûts supportés par les familles) ont conduit à imposer le débat sur le cinquième risque.

La dénomination retenue plonge le connaisseur des politiques sociales dans un abîme de perplexité. La statistique nationale et européenne dénombre d'ores et déjà pas moins de dix risques de protection sociale ². Aucun d'entre eux ne correspond à ce risque de dépendance. S'agissant des institutions, on distingue certes quatre branches de sécurité sociale couvrant chacune un ensemble de risques ³ (regroupés schématiquement ainsi : maladie, famille, accidents du travail et vieillesse). Mais on doit leur ajouter les autres institutions de protection sociale (assurance chômage, retraites complémentaires, organismes complémentaires, collectivités territoriales). En toute rigueur, le « cinquième risque de protection sociale » n'existe pas. Il y aurait soit un « onzième risque » de protection sociale, soit une nouvelle branche — la cinquième ? — de la sécurité sociale. C'est parfois cette dernière approche qui est avancée de manière globale ⁴ en ce qu'elle concernerait tant le handicap (qui est un des dix risques de protection sociale) que la dépendance.

Le débat public a donc imposé une simplification hérétique dont on peine à cerner la teneur a priori. Pour autant, cet horizon conceptuel impossible qu'est le cinquième risque est des plus signifiants. Cette référence reflète une bataille culturelle à l'oeuvre pour reconnaître les besoins liés à la dépendance des personnes âgées et la nécessité d'y répondre par une action publique renouvelée. Derrière le slogan, il s'agit de permettre à chaque personne âgée perdant son autonomie d'accéder à un panier de biens et de services pris en charge par la collectivité donc d'assurer l'institutionnalisation et le financement de la politique du grand âge. Toute affirmation d'un nouveau « risque social » passe par un lent travail de construction et de reconnaissance. L'histoire de la sécurité sociale en France souligne que le système actuel de socialisation des risques — qui nous semble aller de soi aujourd'hui — a donné lieu à de nombreux débats avant de s'imposer.

Reconnaître la dépendance : prestation, financement, institutions

Comment donc reconnaître ce nouveau risque social de dépendance ? Il s'agit, tout d'abord, de cerner l'objet, soit les biens et services que l'on entend regrouper sous ce terme. Classiquement, les prestations offertes permettent d'apprécier ce que les acteurs publics entendent prendre en charge : la prestation spécifique de dépendance (PSD) à compter de 1997, puis l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) depuis 2004, ont permis de cerner un premier panier de biens et services. La reconnaissance de la dépendance des personnes âgées passe ainsi par la prise en charge par la collectivité des frais liés au séjour en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou au maintien à domicile. Cette prise en charge est néanmoins limitée, tant en ce qui concerne les types d'interventions prises en compte qu'en ce qui concerne l'ampleur de la couverture offerte, ce qui conduit notamment à constater un reste à charge financé par les bénéficiaires ou leurs familles.

Au-delà, la spécificité du risque est classiquement actée via l'octroi de financements dédiés. Si les dépenses liées à la dépendance sont largement financées par les branches de sécurité sociale (et, au premier chef, la branche maladie) et par les budgets des collectivités territoriales, le financement de la perte d'autonomie a été progressivement renforcé par des recettes propres : contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) pesant sur les revenus d'activité et liée à la mise en place de la « journée de solidarité » introduite en 2014, ou contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) pesant sur les revenus de remplacement liés à la retraite ou à l'invalidité, créée en 2013.

Enfin, la prise en charge du risque nécessite également de mettre en place une organisation dédiée. Le « risque dépendance » présente, à cet égard, de nombreuses singularités. La prise en charge des personnes âgées relève classiquement de la compétence des départements, soit l'échelon assurant les missions d'aide et d'action sociales territoriales (précarité via le revenu de solidarité active — RSA handicap notamment par la prestation de compensation du handicap — PCH enfants précaires et isolés par l'aide sociale à l'enfance). Mais cette prise en charge est aussi assurée par l'assurance maladie, qui couvre les besoins spécifiques de soins des personnes âgées dépendantes. La dépense est également portée par l'action sociale des régimes de retraite et par des actions de l'État ou des autres collectivités territoriales. On est ici confronté à un patchwork d'interventions.

La politique passe par l'organisation de l'offre de biens et de services, domaine qui est largement partagé entre les départements et l'État via ses agences régionales de santé (ARS). L'autorisation d'une activité (Ehpad ou services à domicile) ou sa tarification relèvent ainsi de compétences exclusives ou conjointes de ces deux entités selon les activités, les structures ou les dépenses. Cette politique conduit aussi à proposer un « cadre de vie » en adaptant les logements et les équipements urbains, en créant des lieux de rencontre pour prévenir l'isolement : sont ainsi mobilisés les acteurs de la politique du logement, les communes et intercommunalités. L'ensemble est vaste et pluriel, donc délicat à déterminer.

La complexité institutionnelle règne. Toutefois, depuis 2004, une approche nationale intégrée a été confiée à une institution spécifique, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Cette caisse originale ne dispose pas, contrairement aux caisses nationales de sécurité sociale, d'un réseau territorial chargé de gérer le risque et de permettre aux bénéficiaires d'accéder aux prestations. Ces rôles sont confiés à l'État et aux départements. La CNSA assure cependant le financement des actions au moyen des ressources affectées à la dépendance. Elle assure également une fonction de facilitateur national, en déployant les actions d'intérêt commun (méthodes et outils) et en pilotant la mise en oeuvre des projets et plans définis au niveau national.

Ce rôle spécifique n'est pas limité à la dépendance, puisque cet organisme exerce aussi ses missions dans le champ du handicap. Cette singularité de la CNSA est reflétée par sa gouvernance particulière : son conseil est composé de représentants de l'État, des départements, des usagers, des organisations patronales et syndicales et d'autres acteurs. La CNSA facilite, coordonne, accompagne et finance ainsi le ou les patchworks d'interventions publiques en matière de dépendance ou de handicap.

Face à ces interventions diversifiées, la réflexion sur le cinquième risque est centrale en ce qu'elle conduit à revoir tant l'organisation de la prise en charge que les biens et services offerts, les responsabilités des acteurs opérationnels et des régulateurs ou financeurs. Elle induit nécessairement de penser la prise en charge des personnes âgées, soit comme un ensemble spécifiquement circonscrit, soit comme partie d'une politique d'autonomie au bénéfice tant des personnes âgées que handicapées.

Une dynamique incontestable, des manques et incertitudes patents

Contrairement à la prise en charge du handicap, la reconnaissance de la dépendance des personnes âgées demeure récente. L'action organisée et spécifique n'est intervenue réellement qu'à compter de 1997, avec la création de la PSD ⁵. Ce mouvement de reconnaissance ne s'est néanmoins depuis jamais démenti : depuis 1997, la protection apportée a régulièrement évolué par la loi ⁶ ou par des plans (Alzheimer, sur l'offre en établissements ou de services à domicile). Autre signe de cet intérêt : aucun programme politique ne peut désormais faire l'économie d'un volet « personnes âgées » conduisant à réexaminer — de manière plus ou moins profonde et réaliste — les contours du cinquième risque.

Traiter des défis du vieillissement et de la dépendance constitue désormais un aspect incontournable de l'action publique. C'est aussi à cette aune qu'il convient d'apprécier les travaux de Dominique Libault ⁷, dans le cadre d'une approche inédite, associant des analyses d'experts et d'acteurs nationaux ou de terrain et des contributions des usagers, de leurs familles et de l'ensemble des citoyens. Il s'agit de promouvoir une nouvelle ère de la politique du grand âge.

Les manques et incertitudes sont largement connus et documentés. Si l'effort public a été constamment croissant, l'offre et la prise en charge demeurent très variables dans leurs natures et qualités sur l'ensemble du territoire. À cela s'ajoute une difficulté d'accès aux prestations liée à leur complexité et à l'absence de dispositif identifié de prise en charge (pas de « guichet » dédié notamment), une connaissance statistique et une évaluation qui demeurent faibles, un pilotage — notamment local — qui reste complexe. Enfin, le secteur du grand âge est fragile économiquement et apparaît peu attractif aux salariés et demandeurs d'emploi, alors même que les besoins vont crescendo.

Les 175 propositions du rapport Libault contribuent à une nouvelle étape dans la dynamique de reconnaissance de ce « risque social » récent et donc constituent un nouvel apport dans le cadre de la bataille culturelle et politique à l'oeuvre. Ce rapport propose ainsi non un cinquième risque mais « un risque national à part entière reposant sur un partenariat territorial rénové ».

Mieux prendre en charge et prévenir le risque de perte d'autonomie

Les mots ont un sens. À la notion de « dépendance », correspondant à une approche médicale et centrée sur une situation qui peut effrayer — une perte de maîtrise de soi —, s'est progressivement substituée celle d'« autonomie » terme plus positif et suggérant une approche plus large de prise en charge des personnes âgées pour prévenir la perte d'autonomie, soit accompagner la personne âgée dès ses premiers besoins et assurer un soutien affirmé en cas de dépendance plus prononcée. De plus, avec le terme d'autonomie, se pose la question d'une politique unique adressée à deux publics : les personnes âgées et les personnes handicapées.

Répondre aux besoins évolutifs de personnes « en perte d'autonomie » nécessite un changement de mode de prise en charge. La notion de « parcours » est promue de longue date en protection sociale. Ce qui constituait un souhait est désormais possible notamment compte tenu des progrès technologiques : l'exploitation des big data peut permettre d'identifier et de prévenir les besoins. Ce registre d'action s'impose pour les personnes âgées. Il se heurte néanmoins au fait que la dépendance est actuellement prise en charge par deux secteurs — sanitaire et social — et donc des acteurs différents. Surmonter ce cloisonnement pour gérer des parcours de vie constitue un des premiers enjeux.

Les besoins sont importants et souvent rappelés de différentes manières. À la mobilisation des personnels des Ehpad succèdent des faits divers dont sont victimes nos aînés les plus fragiles. Si l'amélioration de la couverture et de la prise en charge ne peut que faire l'objet d'un consensus, elle appelle des choix. En l'absence d'argent magique ou de nouvelles sources de financement, donner la priorité au grand âge conduit nécessairement à ne pas répondre à d'autres besoins. Cette priorité justifierait néanmoins d'affecter des ressources identifiées (cotisations ou contributions) aux dépenses et de mesurer strictement tant la soutenabilité de la politique que ses effets.

Mais la priorité pour les personnes âgées n'est pas qu'une évidence. En effet, d'ores et déjà, nos aînés bénéficient de soutiens importants de la protection sociale, tant du fait du versement des pensions de retraite que de la prise en charge des frais de santé. Donner cette priorité conduit en outre à comparer les soutiens accordés aux plus âgés et aux personnes handicapées. Ces approches sont loin d'être simples, sachant que les aspirations à l'autonomie ne sont pas le seul fait de ces deux publics : les difficultés rencontrées par les 16-25 ans justifient également une demande de soutien pour faciliter leur autonomie.

Vers une (r)évolution ?

La question de l'efficacité de la dépense publique doit également être posée. Si certains estiment qu'il convient d'encourager et de prendre en compte les couvertures offertes par des assureurs privés, l'analyse conduit à constater son faible développement et le caractère inadapté, sinon illusoire, des couvertures actuelles. Prendre en charge le risque de perte d'autonomie passe nécessairement par un dispositif public.

Il convient donc de s'assurer de la rentabilité des efforts consentis. Or, les manques du dispositif actuel sont patents. Les inégalités d'accès et de prise en charge sont marquées. Les différences constatées actuellement sont le fait de deux dynamiques : d'une part, la mise en place progressive et de manière diversifiée des couvertures et des acteurs de leur prise en charge et, d'autre part, une politique hybride relevant tant de l'intervention nationale que de celle des collectivités territoriales.

La décentralisation de la politique est fort peu maîtrisée : les financements accordés sont estimés — parfois à juste titre — insuffisants par les départements, et la défense de l'autonomie des collectivités conduit à ne pas leur imposer un cadre strict et impératif de couverture des besoins. La prise en charge est donc variable selon les territoires. L'évaluation des besoins est critiquée en ce qu'elle serait assurée différemment selon les acteurs ou départements. De fait, on peine en France à distinguer les besoins de territorialisation d'une politique (soit son adaptation aux besoins et contextes locaux) et son caractère territorial. Dans un pays marqué par le jacobinisme, la volonté de territorialiser conduit souvent à décentraliser, donc à créer une politique territoriale sans pour autant lui fixer de cadre clair, compte tenu du principe d'autonomie des collectivités. Dans le cas d'une politique purement territoriale, il est logique que la comparaison des actions entre territoires mette en avant des différences. Le déploiement de politiques territoriales devrait donc conduire à comparer les performances de chaque département afin de permettre d'évaluer la qualité des prises en charge offertes. Il n'en est rien en France : on s'inquiète des variations de prise en charge, mais on ne compare pas les performances territoriales. Au demeurant, la décentralisation n'est que partielle : l'État et l'assurance maladie conservent leurs prérogatives, le « risque dépendance » est ainsi cogéré et les responsabilités de chaque acteur difficiles à percevoir.

La mise en place d'un cinquième risque nécessiterait de redéfinir les rôles. Un leadership clair devrait être défini. La situation actuelle vise à ménager les susceptibilités, sans garantir l'efficacité. Les expériences étrangères peuvent être source d'inspiration. La décentralisation dans le respect de grands principes d'égalité de traitement est possible, dès lors que la loi fixe des prestations nationales et des socles de fonctions devant impérativement être respectés par les collectivités : nombre de pays d'Europe du Nord ont retenu ces principes. Il est cependant évident que le choix d'une entité publique responsable ne peut se limiter au seul champ de la dépendance : le débat est plus large et porte sur l'existence même des différentes collectivités ainsi que sur les missions et recettes propres qui leur sont confiées. La gouvernance de la dépendance est ici l'otage des débats sur la décentralisation et les rapports entre l'échelon national et les collectivités.

En outre, le cinquième risque pose la question de son périmètre d'application : autonomie des personnes âgées ou des personnes handicapées ? Les liens entre les interventions auprès de ces deux publics sont évidents. Mais la prise en charge de la dépendance des personnes âgées est plus récente et en cours de construction. Au-delà se pose une question politique : le handicap est plus organisé, représenté et institutionnalisé que les personnes âgées. Reconnaître une politique du grand âge nécessiterait de laisser celle-ci se développer de manière autonome. À défaut, l'approche d'un ensemble trop vaste pourrait conduire à ne pas suffisamment prendre en compte les besoins spécifiques de nos aînés.

Dénombrer, mesurer, piloter pour débattre

Enfin, quelles que soient les évolutions retenues, il paraît indispensable de dénombrer, mesurer, piloter et débattre. Le manque de données de base est évident en matière de politique du grand âge : la décentralisation de ces politiques n'a pas été assortie d'une obligation de produire des éléments statistiques standards et à intervalles réguliers. Le pilotage de la politique s'en trouve affecté. L'évaluation est insuffisante : or, la mesure des effets des actions conditionne aussi l'acceptabilité d'une politique financée par des prélèvements obligatoires.

Il est aussi nécessaire, au regard des priorités à établir et de la bataille culturelle pour le grand âge en cours, de débattre. Cela justifie de développer un cadre adapté. Actuellement, l'ébauche du cinquième risque ne donne pas lieu à un débat régulier au Parlement. Au regard des masses financières en jeu, étendre le champ des lois de financement de la sécurité sociale au grand âge, tant pour ses recettes et dépenses que pour les objectifs poursuivis et les moyens de les atteindre, s'impose comme une évidence.

La mise en place du cinquième risque demeure donc incertaine, tout du moins si l'on considère comme référence un risque de sécurité sociale porté par un réseau de caisses, gérant des prestations homogènes et financées par des recettes propres. Affirmer le cinquième risque nécessiterait donc des ajustements profonds. Quelle que soit l'approche retenue, la recherche de simplification, de clarification et d'efficacité d'une dépense publique croissante est incontournable. Le grand âge constitue une des nouvelles frontières de la protection sociale française au XXI^e siècle. Le changement passera ou non par un cinquième risque. Mais l'évolution semble incontournable, le « plaidoyer pour les vieux » ⁸ rencontrant, à juste titre, un écho croissant.

Imprimer Envoyer par mail Réagir à l'article